Заявление о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)
Приложение к Письму ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) код региона ____________________ код категории __________________ СНИЛС _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ --------------------------+-----------+-------------------+---------------- Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или законного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несовершеннолетнего или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недееспособного лица ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ ¦ ¦полномочия представителя ¦ ¦ ¦гражданина или законного ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦несовершеннолетнего или ¦ ¦ ¦недееспособного лица ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ +-------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+-----------+-------------------+---------------- Прошу возобновить предоставление мне: --- ¦ ¦ набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное отметить) и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20__ года. Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". -------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+----+-------------------+ ¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦ -----------+-------------------- Отметка о регистрации заявления Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность. Гражданину разъяснены его права на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦ ¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------ --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ принято --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦ ¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------
Источник - Письмо ПФ РФ от 25.10.2011 № ЛЧ-28-25/12290
Похожие документы
- Заявление о возобновлении деятельности таможенного представителя
- Заявление о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь (рус./англ.)
- Заявление о возмещении процентов, исчисленных за нарушение срока отмены решения налогового органа (образец заполнения)
- Заявление о возмещении судебных расходов (образец заполнения)
- Заявление о возмещении расходов на выплату пособий по обязательному социальному страхованию (образец заполнения)
